ЗАЯВКА
на участие в семинаре 
“История Православия родного края: опыт и методика изучения”
30 марта 2017 г.

Фамилия		
Имя, отчество (полностью)		
Страна, город (населенный пункт), область		
Место работы, индекс, почтовый адрес, рабочий (мобильный) телефоны, 
факс, e-mail	 	
Должность (полностью)		
Ученая степень, звание		
Ф.И.О. (полностью), контактные данные руководителя – при необходимости оформления вызова через вышестоящую структуру		
Форма участия
(необходимое подчеркнуть)	докладчик
участник выставки
участник	
Название доклада или сообщения	

	
Необходимые технические средства для выступления